第一步：指标看方向

在读者搜索出来的信息中，一定有不少的建议和实例是“建立了运行监控系统”、“建立了DRG监管指标体系”、“建立了趋势性动态监测平台”等相关的报道。这些手段和方式的实质性内涵是通过建立一套指标，通过对不同时间段的数据指标进行比较，从而发现指标变化的方法。

用一个具体的常见的分析视角来做个举例：某地发现有一张医院，当月的CMI指数同比发生大幅的上涨，同时结合次均住院费用，发现没有平步上升，并出现了小幅的下降。在这个样例中，很明显的，联合运用这两个指标，可以提示出该医院的费用是存在异常的。

想理解上面这个例子的内涵，首先要理解什么是CMI指数。往往大家一提到CMI指数，大概首先想到的是这样的一个概念：“CMI指数（病例组合指数）是国际公认的代表医院诊疗病例的技术难度以及收治疑难重症能力的指数。因此，CMI指数可以衡量一家医院的疑难危重症诊疗水平。”也对，但不完全。CMI这样理解的一个前提条件是：权重高的DRG病组治疗的难度较大。为什么这么理解呢？需要从CMI的计算公司上来进一步理解：

CMI=∑（某DRG权重*该DRG病例数）/该医院所有病例数

从这个数学公式来看，CMI指数其本质是该医院每病例的平均权重数。那为什么CMI又可以说是代表了疾病治疗难度了呢？因为DRG病组的权重是根据该地区治疗不同DRG病组的均费来进行计算的，简单的来理解，某DRG病组花得钱越多，其权重相对就越高。（当然，中间还有各种调整的方式方法，不具体讲了。但其本质内涵可以这么简化理解）。

因此，该医院CMI指数大幅上涨的内涵通过魔鬼变换就成为了：该医院治疗当地贵的DRG病组的病人多了。然后从另一个指标“次均住院费用”来看，发现不仅没涨，还有小幅下降。这二者不就提示有冲突了。因此，联合使用CMI指数与次均住院费用两个指标，实现了“指标看方向”的作用。

在读者搜索出来的信息中，除了以指标为核心的监管方式以外，一定还有不少的监管建议和实例是“建立了智能风控系统”、“建立了智能审核系统”、“建立了监管平台”等等的相关报告及专家建议。这些建议的本质都是通过建立智能审核规则，来发现每个病例中是否存在费用违规的情况。在此壹佳君要提一提国家局的一个重大动作：2023年5月15日国家医疗保障局下发了医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系。这个标准将逐步地将全国对于审核规则的用语、分类统一起来，避免各地“百花齐放”的命名方式。在此不过多对于这个基本知识点进行赘述，有兴趣的可以找来一看。

同样用一个常见的分析视角来做个举例：某地（可以认为与第一步指标看方向中举例的地市一致）通过循证医学临床路径知识库规则，发现当月结算病例某4个DRG中，不少病例出现了核心临床治疗需要的高价药品、高质耗材出现缺失，提示出现"低码高编"或者"服务不足"。这个示例的内涵是这样理解的：前期通过借助某第三方保险公司的循证医学知识库，建立了多个常见DRG的临床路径服务项目库，列出了常见疾病或手术治疗中所需要使用的高价药品或高质耗材；如果在填写这些手术编码或诊断编码中病例中，其收费明细中缺少这些收费项目，则提示“低码高编或者服务不足”。

同时，该地通过大数据模型方法，根据当地医疗行为，建立了临床诊疗服务收费项目相关性矩阵，对常见手术操作治疗方式与收费项目编码建立了多维相关性矩阵。当模型在DRG监管服务中对每个病例填写的手术编码与收费项目进行相关性判断的时候，也发现了有3个DRG出现了重大收费项目缺失。于是将这些病例通过大数据模型提示了出来。

该地（这个地区医保局监管能力还是非常强的~）通过循证医学临床路径知识库规则与大数据模型规则分别发现了4个DRG与3个DRG病组存在较大可疑，其中3个DRG病组是相同的，合并起来共有4个可疑的DRG病组。

从上面举的例子来看，在这些发现的病例上，是不是可以直接认定是医疗机构违规了呢？从举例的规则来看，是非常明确的缺少了核心用药或者耗材，似乎非常明确的违规了，医院似乎难以解释？

在“规则审疑点”这个工作步骤上，通过各种审核风控的规则，发现了临床过程中的某些可疑病例。可以直接在病例层面进行审核。但是在规则审核的这个工作环节，有两个常见的缺限：违规病例太多、监管规则阳性率不高。违规病例太多，若所有病例都要进行人工复核则工作量太大；若不进行复核，很多规则的阳性率又不算太高，直接将病例反馈给医疗机构，则不仅与医疗机构沟通的工作量过大，同时也有损医保局基金监管的信誉。据壹佳君的个人经验，若将规则审核结果结合指标体系分析结果，将对监管工作有更好的能力提升。这个观点将在人工做确认环节进行具体的讲解。

在这个环节，常见的系统工具是“智能监管系统”“智能风控平台”“大数据模型监管系统”类的工作，其具体的经办服务方式是以月度/季度/年度为单位，通过调用当地建立的各种各样的审核规则（壹佳君认为大数据模型也是一种规则），进行费用合规性的审核。所需要的专业能力是正确理解各条规则的违规内涵，并有能力去迭代、新增审核规则。目前各省的省平台中包含了最基础的审核规则，各地市在运用的时候可以进行调整，并新增规则。

另外，在国内主要的规则审核是医保局调用“一个规则引擎”来完成相关工作。壹佳君认为这种方式较为局限和单一，没有任何一家公司或者团体可以穷尽审核的规则，而且不同的团体根据不同的经验、能力，会从不同的角度建立起完全不同的审核能力。但是目前的服务体系下，基本采用的服务模式都是单一供应商服务模式，或者就是“医学规则”进行了一次采购，“大数据风控”进行了一次采购，这种多重采购的方式在审核结果汇总上，如何使两个引擎的结果去重互补，又是一个让人头疼的事。

在这里插播一个国外经验：在美国也运用审核系统对医疗费用进行审核，并且有一种第三服务是专门提供“再审核”服务。顾名思义，这种第三方公司对已经被审核过的医疗服务进行再审核，并对审核出来的违规费用进行确认后获取到一定比例的分成。如果审核不出来可明确可拒付的违规费用，那该项“再审核”的服务则是免费提供的。这种服务也算是某种程度上的“按价值收费”的模式。不知道国内是否有可能引入这种服务模式，以便在规则审核这个环节上实现“集各家之所长”呢？按这种模式，事实上医保机构并不需要额外的费用，相反还有可能会获得一部分“扣款金额”回到基金池。这种“再审核”服务模式是否可以在国内DRG监管中落地呢？壹佳君报有期待。

• DRG1是推进了国谈药品双通道购药，所以很大一部分病例的用药是在院外购买的。在患者使用的过程中有明确的用药记录，但是该药品没有在住院病例的费用明细数据中；同时提醒监管人员应该提升大数据的全面应用能力，应该要注意到这个病人在门诊购药的报销记录中应该有相关费用信息。

• DRG2是因为该医院是有名的临床试验基地，某个跨国企业在该医院做药物的临床试验，有一部分家庭困难的病人参加了药品临床试验。这些药品即没有让病人付钱，也没有让医保报销，所以在开出的处方记录中没有相关的费用明细数据；但在临床病案中有清楚的使用记录。医院也希望有明确的指引这种特殊的用药信息该如何上报。

• DRG3则是与DRG2类似，医院接受到了某慈善机构与某著名耗材产商的联合捐赠，于是推荐了某些家庭较困难的病人接受了捐赠。这些耗材即没有让病人付钱，也没有让医保报销，所以在开出的处方记录中没有相关的费用明细数据；但在临床病案中有清楚的使用记录。

• DRG4费用低的原因则是因为药品国家谈判，大量的原研药品没有进入该院用药目录；因此只能使用的是国谈后价格大幅下降的药品，因此该DRG的例均费用出现大幅下降。同时，由于医保这个药品的编码没有及时更新进医保的循证医学审核规则库中，导致审核规则中是“查无此药”。 

责编：梁昕

来源：耒阳市融媒体中心